Online-Überweisung
Online-Bestellung von Überweisungen
Hier können Sie online eine Überweisung zu einem Facharzt bestellen. Bitte beachten Sie, dass dies nur für wiederkehrende Überweisungen wie beispielsweise zum Diabetologen oder Kardiologen gilt. Für neue Überweisungen vereinbaren Sie bitte einen Termin in unserer Sprechstunde. Bestellungen vor 10:00 Uhr können am Folgetag abgeholt werden.
[input type=”text” name=”Name” required .mb-3] [input type=”text” name=”Geburtsdatum” required .mb-3] [input type=”email” name=”E-Mail” required .mb-3] [input type=”tel” name=”Telefon” required .mb-3] [select name=”Überweisung an” data-options=”Gastroenterologie, Kardiologe, Dermatologe, Gefäßchirurg, Psychiater, Urologe, HNO, Augenarzt, Neurologe, Orthopäde, Chirurg, Proktologe, Endokrinologe, Hämatologe/Onkologe, Angiologe, Diabetologe, Nephrologe, Pneumologe, Sonstige (bitte angeben)” required .mb-3] [input type=”text” name=”Grund der Überweisung” required .mb-3] [textarea name=”Ihre Nachricht (optional)” .mb-3 style=”height: 120px;”] [input type=”checkbox” name=”Datenschutz” label=”Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen” required .mb-3] [input type=”submit” value=”Absenden” .btn .btn-primary .btn-lg .mt-3]